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CABE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS QUANDO PLANO DE SAÚDE NEGA PROCEDIMENTO QUE ESTÁ CONTRATUALMENTE OBRIGADO - 11/10/2015
Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de plano de saúde. Esse foi o entendimento aplicado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, seguindo voto da ministra Nancy Andrighi, para condenar um plano de saúde a indenizar uma consumidora em R$ 10 mil.
"Tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada", explica a ministra, relatora do caso.
No caso, a consumidora entrou com ação contra a empresa após o plano de saúde ter negado o reembolso integral dos medicamentos utilizados no tratamento de quimioterapia.
Em primeira instância, a empresa foi condenada a custear os medicamentos e a indenizar a cliente em R$ 10 mil, por danos morais. Ao recorrer ao Tribunal de Justiça de São Paulo, o plano de saúde conseguiu reverter parte da condenação e livrou a empresa de pagar danos morais.
De acordo com o TJ-SP, entendimentos diversos de disposições contratuais são insuficientes para configurar o dano moral. Entretando, o Superior Tribunal de Justiça restabeleceu a sentença.
De acordo com a ministra Nancy Andrighi, ao exlcuir a condenação por danos morais o Tribunal de Justiça de São Paulo divergiu da jurisprudência do STJ. Citando diversos precedentes, a ministra mostrou que a injusta recusa do plano agrava a situação da consumidora que fazia tratamento e já estava com a saúde debilitada.
O entendimento é do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos os destaques abaixo de alguns julgados:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS – RECUSA INDEVIDA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE – DANO MORAL – FIXAÇÃO – 1 - A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2 - A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00, cuja atualização retroagirá à data lançada na sentença. 3- Recurso especial provido. (STJ – REsp 1.322.914 – (2012/0097003-6) – 3ª T. – Relª Minª Nancy Andrighi – DJe 12.03.2013 – p. 497).
PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – CONTRATO -PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER – IMPOSSIBILIDADE – OFENSA AO ART. 535 DO CPC – NÃO OCORRÊNCIA – REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS – SÚMULAS Nº 5 E 7 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO – QUANTUM – RAZOABILIDADE – 1- Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. 2- O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula nº 7/STJ . 3- No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4- Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. 5- Esta Corte consolidou a orientação segundo a qual o reexame do valor dos danos morais arbitrados pelo Tribunal estadual encontra óbice na Súmula nº 7/STJ . Referido óbice somente pode ser afastado quando o valor arbitrado for manifestamente excessivo ou irrisório. 6- Indenização por danos morais arbitrada na origem em valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ausente a alegada excessividade. 7- Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg-AG-REsp. 169.486 – (2012/0083096-4) – Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira – DJe 12.03.2013 – p. 535).
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